وقتی در سال 89 و عنوان بیمه طلایی بر بیمه تکمیلی فرهنگیان مطرح شد برخی کارمندان سایر دستگاه‌ها از اینکه وزارت آموزش و پرورش به فرهنگیان توجه ویژه دارد، گلایه‌مند بودند اما سال‌ها بعد، سطح بیمه طلایی فرهنگیان آنقدر نزول پیدا کرد تا جایی که حتی به اندازه بیمه تکمیلی هم نبود.

به گزارش عصرایران - بیمه طلایی فرهنگیان از سال 89 باپوشش قرار دادن تمام فرهنگیان شاغل (اعم از رسمی و پیمانی) به همراه افراد تحت تکفل آنان شامل همسر و فرزندان،آغاز به کار کرد.در آن سال میزان حق بیمه برای هر نفر ماهیانه 120 هزار ریال بود که 60 هزار ریال آن توسط کارمند و 60 هزار ریال دیگر از اعتبارات رفاهی فرهنگیان در وزارت آموزش و پرورش توسط اداره محل خدمت تأمین و پرداخت می‌شد.
 

از ویژگی‌های بیمه طلایی فرهنگیان در آن زمان می‌توان به تأمین بیمه درمانی کامل برای فرهنگیان، تأمین تمام هزینه‌های بیمارستانی (جراحی‌های تخصصی، عمومی وبستری) بدون سقف و پرداخت تمام هزینه‌های انجام شده توسط فرهنگیان، پرداخت تمام هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی، ویزیت پزشکان، هزینه‌های دارویی برای اولین بار در قراردادهای بیمه‌ای وزارت آموزش و پرورش، پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی، تهیه عینک برای اولین بار در طرح بیمه مذکور، پرداخت هزینه زایمان تا سقف 10 میلیون ریال اشاره کرد.

اما بیمه طلایی طی سال‌های گذشته با فراز و فرودهای مواجه بود و هنوز مدت زمانی از اجرای آن نگذشته بود که فریاد اعتراض تعدادی از فرهنگیان از عدم پوشش‌ دهی مناسب این بیمه بلند شد.گلایه اساسی فرهنگیان به بیمه طلایی درباره مراکز و پزشکان طرف قرارداد بود؛ به‌گونه‌ای که تعدادی زیادی از مراکز درمانی از پذیرش بیمه طلایی خودداری می‌کردند و در نتیجه فرهنگیان مجبور بودند هزینه درمان را پرداخت کرده و برای گرفتن وجه پرداخت شده، روزها و هفته‌ها به انتظار بنشینند.
 

 گلایه‌های فرهنگیان

در نیمه اول سال 91، گلایه‌های فرهنگیان به بیمه طلایی اوج گرفت؛ در تیرماه خبری از کارت بیمه طلایی به رغم تمدید آن در اردیبهشت، نبود و فرهنگیان می‌بایست هزینه‌های درمان را خودشان پرداخت کرده و بعداً مدارک و اسناد را به بیمه ارائه داده و هزینه‌ها را دریافت می‌کردند.از دیگر موارد گلایه فرهنگیان، پزشکان طرف قرارداد این بیمه بود که بسیار کم بودند و بسیاری از بیمارستان‌ها، این بیمه رانمی‌پذیرفتند؛ پس از پرداخت هزینه نیز باید مبلغ توسط پزشک مورد اعتماد بیمه تأیید می‌شد و در برخی موارد وجه هزینه شده توسط بیمه بازگردانده نمی‌شد.اما نکته دیگر هزینه کسر شده از حقوق فرهنگیان بابت بیمه طلایی بود که حدود 9 ماه کل مبلغ بیمه طلایی از حقوق آنها کسر می‌شد.

شرکت بیمه ایران که مسئولیت بیمه تکمیلی فرهنگیان را بر عهده داشت به دنبال حل این مشکل، گام‌هایی را برداشت و یک‌سری قراردادها با مراکز درمانی بست ضمن اینکه دفاتری از بیمه ایران در ادارات آموزش و پرورش ایجاد شد.روند بیمه طلایی فرهنگیان به‌گونه‌ای پیش رفت که در اواخر سال 92، بار سنگینی از بدهی بر دوش آموزش و پرورش بابت بیمه طلایی بود و آموزش و پرورش نیز به نظر می‌آمد که دیگر قصد کار کردن با بیمه ایران درباره بیمه طلایی فرهنگیان را ندارد.
 

در اوایل سال 93، بیمه طلایی تغییر جدیدی داشت و حذف دندانپزشکی و عینک از این بیمه، اعلام رسمی شد ضمن اینکه کل حق بیمه از حساب فرهنگیان پرداخت می‌شد و این در حالی بود که قرار بود نیمی از آن از حساب فرهنگیان کم شود؛ در بخشنامه 15 اردیبهشت 93 معاون توسعه و مدیریت آموزش و پرورش به ادارات کل آموزش و پرورش استان‌ها آمده است: نرخ حق بیمه درمان تکمیلی شاغلان و افراد تحت تکفل آنان در سال 1393 و از شروع قرارداد جدید اول خرداد 1393 ماهانه مبلغ 260 هزار ریال تعیین شده است که باید از حقوق بیمه‌شدگان کسر و به حساب شرکت بیمه‌گر واریز شود.

در این بخشنامه در خصوص دلیل حذف تعهدات عینک و دندانپزشکی آمده است: «قرارداد بیمه‌ای جدید نسبت به سال گذشته تغییر خاصی نداشته و فقط تعهدات عینک و دندانپزشکی به دلیل پیش‌بینی بعضی از خدمات دندانپزشکی توسط دولت در خدمات بیمه‌های پایه و همچنین نرخ بالای حق بیمه این دو پوشش که از نظر اقتصادی به هیچ عنوان مقرون به صرفه نبوده و بهره‌مندی از آن در بسیاری از مناطق و نواحی کشور توسط بیمه‌شدگان با مشکلاتی مواجه بوده، از لیست خدمات حذف شده است»

بیمه جدید و آغاز فعالیت آن

هنوز مدت زمانی نگذشته بود که خبر از امضای قرارداد با بیمه جدید مطرح شد.در چهارم خردادماه بود که وزارت آموزش و پرورش قرارداد جدید بیمه طلایی را به همراه وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی به امضا رساند و بیمه آتیه سازان حافظ مجری بیمه طلایی فرهنگیان شد.

اما بیمه آتیه سازان حافظ نیز مشکلات خودش را داشت؛ و یکی از این مشکلات نداشتن نمایندگی در برخی از شهرستان ها بود .

شرکت بیمه آتیه سازان حافظ به استناد قانون بیمه همگانـی خدمـات درمانـی و مصوبه هیأت وزیران در اردیبهشت سال 1382 در حوزه بیمه‌های درمان مکمل آغاز به کار کرد.

این شرکت بیمه وابسته به سازمان بیمه سلامت ایران و زیر مجموعه سازمان بازنشستگی کشوری است به رغم آنکه بیمه مرکزی چندین بار از همان ابتدای انعقاد قرارداد آموزش و پرورش با بیمه آتیه سازان حافظ ، از عدم مجوز آن خبر داده بود اما در نهایت آموزش و پرورش به فعالیت با این بیمه ادامه داد.

رحیم مصدق، معاون طرح و توسعه بیمه مرکزی در سال ۹۳ طی گفت‌وگوهای مکرری با رسانه‌ها با بیان اینکه براساس قانون تأسیس بیمه مرکزی تمامی شرکت‌های بیمه که در زمینه بیمه‌های بازرگانی فعالیت می‌کنند، باید دارای مجوز از بیمه مرکزی و مراجع مربوطه باشند، اظهار داشت: با وجود تأکیدات مکرر، شرکت آتیه‌سازان حافظ تاکنون مجوزی دریافت نکرده است.

مصدق تأکید کرد: این شرکت چارچوب‌های قانونی برای تأسیس شرکت بیمه را طی نکرده است.

معاون طرح و توسعه بیمه مرکزی در پاسخ به این سوال که آیا بیمه مرکزی به وزارت آموزش و پرورش نسبت به عدم انعقاد قرارداد با این شرکت تذکر داده بود، گفت: بیمه مرکزی به کراّت و در مقاطع مختلف اعلام و تأکید کرده که شرکت آتیه‌سازان حافظ فرایند دریافت مجوز برای فعالیت را طی نکرده است؛ با توجه به اینکه گروه بیمه‌شدگان آموزش و پرورش گروه بزرگی هستند و باید خدمات مناسبی به آنها ارائه شود، دغدغه ما این است که شرکت آتیه‌سازان حافظ از عهده تعهدات برنیاید.

معاون طرح و توسعه بیمه مرکزی تأکید کرد: در صورت بروز مشکل برای شرکت آتیه‌سازان، بیمه مرکزی هیچ‌گونه مسئولیتی را بر عهده نخواهد داشت زیرا این شرکت مجوز فعالیت ندارد.

مقصودی مدیرعامل شرکت بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ نیز در همان زمان در پاسخ به بیمه مرکزی با اشاره به اینکه مطابق مجوز معاون حقوقی رئیس جمهور در 8 بهمن 86 فعالیت آتیه‌سازان به عنوان کارگزار بیمه‌ای بلامانع اعلام شده است، گفت: مجوزهایی وجود دارد که فعالیت شرکت بیمه آتیه سازان حافظ را در حوزه بیمه تجاری و تکمیلی بلامانع داشته است که از آن جمله می‌توان به مجوز دیوان محاسبات در 20 اسفند 87 و مجوز معاونت حقوقی دیوان محاسبات درتاریخ 6 شهریور 90 اشاره کرد.

مدیرعامل شرکت بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ در ادامه به اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران اشاره کرد و ادامه داد: به استناد اساسنامه سازمان بیمه سلامت که در جلسه‌ (نهم بهمن 90) هیأت وزیران تصویب و طی تصویب نامه شماره ه102828/ت47644ه مورخ (23 مرداد 91) ابلاغ شده است، «بیمه سلامت» شامل تأمین تمامی خدمات سطح سه‌گانه مندرج در بند (د‌) ماده یک اساسنامه سازمان بیمه سلامت و در چارچوب مقررات بیمه پایه و مکمل است و شرکت‌های بیمه تجاری و غیر تجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوطه و مصوبات شورای عالی مجاز به ارائه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) هستند و از طرفی مطابق بند (ی) ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت نظارت بر ارائه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی از وظایف سازمان بیمه سلامت بوده و مطابق بند (ه‌) ماده 12 پیشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بیمه پایه و تکمیلی با اشخاص حقیقی و حقوقی به عهده سازمان بیمه سلامت گذاشته شده است ضمن اینکه از تاریخ فوق وظایف مشروحه و نظارت بر شرکت‌های ارائه دهنده بیمه مکمل درمان، به سازمان بیمه سلامت واگذار گردید.

 زور بیمه مرکزی به آموزش و پرورش و آتیه‌سازان حافظ نرسید

تلاش بیمه مرکزی برای منصرف کردن آموزش و پرورش از همکاری با بیمه آتیه‌سازان حافظ به جایی نرسید.

گلایه‌های فرهنگیان درباره وضعیت بیمه طلایی و عدم پوشش خدمات دندانپزشکی همچنان ادامه داشت، ضمن اینکه نسبت به عدم پذیرش مراکز درمانی درباره بیمه طلایی همچنان گلایه وجود داشت.

آموزش و پرورش در اواخر سال گذشته از ارائه ۴ بسته بیمه‌ای برای فرهنگیان خبر داداما این 4 بسته چه تفاوت‌هایی دارند

بسته شماره 1

تعهدات هزینه‌های بیمارستانی شامل جراحی‌های تخصصی و درمان‌ طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف است؛ زایمان(طبیعی، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه‌ای) نیز تا سقف 10 میلیون ریال است.

هزینه‌های نازایی و ناباروری(هزینه‌های تشخیص و دارو و درمان)، هزینه‌های دندانپزشکی، ویزیت، هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه و هزینه‌های اروتز و پروتز(طبق تعرفه و تعریف وزارت بهداشت) بدون سقف است.

هزینه‌های رفع عیوب انکساری برای هر چشم با حداقل درجه 3 دیوپتر تا سقف 3 میلیون ریال، عینک و لنز طبی تا سقف یک میلیون ریال و آمبولانس داخل شهر 600 هزار ریال و خارج شهر یک میلیون ریال است.

نرخ حق بیمه ماهانه بسته شماره یک برای هر نفر توسط شرکت‌های بیمه‌گر 530 هزار ریال(با احتمال 10 تا 15 درصد افزایش یا کاهش) تخمین زده می‌شود که مبلغ 130 هزار ریال آن به عنوان سهم دستگاه تأمین و پرداخت خواهد شد و مابقی باید توسط بیمه‌شدگان پرداخت شود.

بسته شماره 2

تعهدات هزینه‌های بیمارستانی شامل جراحی‌های تخصصی و درمان‌ طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف است؛ زایمان(طبیعی، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه‌ای) نیز تا سقف 10 میلیون ریال است.

هزینه‌های نازایی و ناباروری(هزینه‌های تشخیص و دارو و درمان)، هزینه‌های پاراکلینیکی، ویزیت، هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه و هزینه‌های اروتز و پروتز(طبق تعرفه و تعریف وزارت بهداشت) بدون سقف است.

هزینه‌های رفع عیوب انکساری برای هر چشم با حداقل درجه 3 دیوپتر تا سقف 3 میلیون ریال، عینک و لنز طبی تا سقف 500 هزار ریال و آمبولانس داخل شهر 600 هزار ریال و خارج شهر یک میلیون ریال است.

نرخ حق بیمه ماهانه بسته شماره دو برای هر نفر توسط شرکت‌های بیمه‌گر 380 هزار ریال(با احتمال 10 تا 15 درصد افزایش یا کاهش) تخمین زده می‌شود که مبلغ 130 هزار ریال آن به عنوان سهم دستگاه تأمین و پرداخت خواهد شد و مابقی باید توسط بیمه‌شدگان پرداخت شود.

بسته شماره 3

تعهدات هزینه‌های بیمارستانی شامل جراحی‌های تخصصی و درمان‌ طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف است؛ زایمان(طبیعی، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه‌ای) نیز تا سقف 10 میلیون ریال است.

هزینه‌های نازایی و ناباروری(هزینه‌های تشخیص و دارو و درمان)، هزینه‌های پاراکلینیکی، هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه و هزینه‌های اروتز و پروتز(طبق تعرفه و تعریف وزارت بهداشت) بدون سقف است.

هزینه‌های آمبولانس داخل شهر 600 هزار ریال و خارج شهر یک میلیون ریال است.

نرخ حق بیمه ماهانه بسته شماره سه برای هر نفر توسط شرکت‌های بیمه‌گر 230 هزار ریال(با احتمال 10 تا 15 درصد افزایش یا کاهش) تخمین زده می‌شود که مبلغ 130 هزار ریال آن به عنوان سهم دستگاه تأمین و پرداخت خواهد شد و مابقی باید توسط بیمه‌شدگان پرداخت شود.

بسته شماره 4

تعهدات هزینه‌های بیمارستانی شامل جراحی‌های تخصصی و درمان‌ طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف است؛ زایمان(طبیعی، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه‌ای) نیز تا سقف 10 میلیون ریال است.

هزینه‌های نازایی و ناباروری(هزینه‌های تشخیص و دارو و درمان)، و هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه بدون سقف است.

هزینه‌ آمبولانس داخل شهر 600 هزار ریال و خارج شهر یک میلیون ریال است.

نرخ حق بیمه ماهانه بسته شماره دو برای هر نفر توسط شرکت‌های بیمه‌گر 180 هزار ریال(با احتمال 10 تا 15 درصد افزایش یا کاهش) تخمین زده می‌شود که مبلغ 130 هزار ریال آن به عنوان سهم دستگاه تأمین و پرداخت خواهد شد و مابقی باید توسط بیمه‌شدگان پرداخت شود.

همانطور که مشاهده می‌شود خدمات دندانپزشکی تنها در بسته شماره یک پیش‌بینی شده است که آن هم هزینه بالایی را به فرهنگیان تحمیل می‌کند.

این روزها آموزش و پرورش بسته شماره ۲ را برای فرهنگیان انتخاب کرده است و مجری آن هم شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ است البته عنوان شده است که این بسته بر اساس نظرسنجی انتخاب شده است.

در این روزها بیمه مرکزی دوباره به نداشتن مجوز این بیمه تأکید کرده است؛ هر چند که به نظر می‌آید جز موج نگرانی برای جامعه فرهنگیان، تأثیری در روند قرارداد نداشته باشد.

فرشید سیاری مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش در این خصوص گفت: شرکت آتیه سازان حافظ بیمه نوپایی نیست بلکه سالهاست که در زمینه بیمه تکمیلی با دستگاه های مختلف مانند سازمان بازنشستگی، تأمین اجتماعی و وزارت تعاون و رفاه همکاری دارد.

وی با بیان اینکه شرکت آتیه سازان حافظ زیر مجموعه سازمان بیمه سلامت بوده و در واقع شرکتی دولتی است و مجوزهای لازم را داراست، تصریح کرد: وزارت آموزش و پرورش به علت عدم همراهی شرکت های بیمه تجاری در اعلام نرخ مناسب بیمه تکمیلی و عدم نظارت موثر بیمه مرکزی در این خصوص و همچنین قرارداد سال 92 با بیمه ایران که منجر به عدم پرداخت خسارت به بیمه شدگان فرهنگی در ماه های آخر قرارداد شد، مجبور به انتخاب روش صندوقی با رعایت صلاح و صرفه فرهنگیان شد.

سیاری ادامه داد: در حال حاضر مناسب ترین مسیر برای ارائه خدمات درمانی و پرداخت خسارت به فرهنگیان، انتخاب شده است و وزارت آموزش و پرورش هیچ نیازی به مجوز بیمه مرکزی در این فرایند ندارد.

به نظر می‌آید بیمه تکمیلی فرهنگیان مانند سال گذشته که با شرکت آتیه سازان حافظ به فعالیت خود ادامه داد، امسال نیز همچنان همان مسیر را طی کند و ماجرای مجوز این بیمه مانند سال گذشته در هاله‌ای از ابهام باقی بماند.